在京都就医报销会有那个变化,玉溪市城市和市

发文单位:淮南市医改办

发文单位:淮南市人民政府

为做好减证便民工作

发布日期:2001-6-22

发布日期:2000-6-20

北京市医疗保障局近日取消

执行日期:2001-6-22

执行日期:2000-6-20

生育保险住院费用和离休统筹住院费用

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

申报时的部分纸介申报材料

各参保单位、定点医院、定点药店:

第一条 为规范参保职工和定点医院、定点药店的医疗行为,根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《实施细则》,制定本暂行办法。

根据通知:

关于印发《关于贯彻<淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》,现将具体的实施意见(试行)印发给你们,请遵照执行。

第二条 城镇职工医疗保险实行定点医院、定点零售药店制度。参保职工可以选择3—4家不同层次的具备定点资格和医院,其中1—2家为住院定点医院(企业参保职工应包括具备定点资格的本企业医院)。实行一年一定不变,如需更改,可在一年后,由用人单位集中,到城镇职工医疗保险基金管理中心(以下简称管理中心)办理变更手续。

自4月1日起,取消生育保险住院费用及离休统筹住院费用的部分纸介申报材料;

淮南市医改办

第三条 为方便参保职工就医购药,管理中心统一制发《淮南市城镇职工医疗保险证历》(以下简称《证历》)和《淮南市城镇职工医疗保险个人帐户银行结算卡》(以下简称《结算卡》)。

定点医疗机构向医疗保险经办机构申报生育保险参保职工的持卡结算住院费用时,不再提供《北京市医疗保险住院费用结算单》;

二○○一年六月二十二日

第四条 《证历》和结算卡》是参保职工就医、购药、结算的专用证卡。由参保职工个人保管使用,不得转借他人或涂改,如用遗失应及时向管理中心申领。

申报离休统筹人员持卡结算住院费用时,不再提供《北京市医疗保险住院费用结算单》。

抄报:省医改办市委、市人大、市政府、市政协

《证历》用于记载本人病史;《结算卡》用于支付定点医院门诊医疗费用或定点零售药店购药引用,也可用于支付起标准以上住院医疗费用的个人自付部分。不足支付时,由本人自理。

北京市人力社保局还公布了

关于贯彻《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》的实施意见(试行)

第五条 参保职工就医购药时有权了解国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗服务废话标准等有关规定;定点医院、定点零售药店应作详细的解答,以便参保职工自主选择何种服务。

自2016年以来累计取消的涉及

为贯彻执行《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》淮府[2001)14号(以下简称《暂行办法》),现将患有大病、特殊疾病的参保职工门诊就医购药和结算办法,制定实施意见如下:

第六条 就医流程

居住证办理、失业登记、申请灵活就业社保补贴

—、适用范围和原则

(一)参保职工就医,持本人《证历》到置之不理点医院专设窗口挂号,领取“专用处方”就诊。

18类人力社保证明事项

(一)《实施意见》适用于已参加淮南市城镇职工基本医疗保险,按时足额缴纳医疗保险费并经本人申报,市医疗专家小组鉴定合格,由劳动保障行政部门发给《淮南市基本医疗保险大病、特病门诊医疗证》(以下简称《门诊医疗证》)的参保职工。

(二)接诊医师应先核对《证历》与患者本人相符合后,再进行认真处置,按要求书写门诊病历,并用“专用处方”开方。

详情戳下图

(二)大病、特殊疾病患者门诊就医实行“三定”原则,即定病种、定药品、定医院。定病种是指《暂行办法》规定的十个病种:定药品是指适用本病种在国家颁发的基本医疗保险药品目录内的药品:定医院是指一个病种只能选择一所定点医院门诊,二个病种可以选择一,所定点医院也可以分病种各选一所定点医院就诊就医购药。“三定”一个参保年度内不得变更。

(三)参保职工凭接诊医师开具的专用处方,本人《证历》和《结算卡》到专设窗口划价、结算、取药。

医保自付和自费有什么区别

二、门诊就医购药办法

(四)参保职工因病住院凭搪诊医师开具的住院通知单和《证历》,到住院部预交住院起标准和一定数额的押金后,办理住院手续。

医保卡账户余额为0时

(三)各定点医院应根据本院实际,本着简化程序、方便就医、提供优质服务、便于结算管理的原则,制定大病、特病患者就医、购药、登记、结算—套程序,并在显著位置,设置导医流程图,认真做好医保政策、管理办法的宣传解释工作。

(五)参保职工住院期间用药、检查和治疗,定点医院必须实事求是书写病历、填写费用清单,从住院之日起所发生的医疗费用应由参保职工本人或其亲属签名认可,否则,参保职工有权拒付,管理中心亦不予支付。

看病费用需要自理吗

(四)参保职工在门诊定点医院就诊时,须持本人《基本医疗保险证历》(以下简称证历)和〈门诊医疗》到医保专用窗口挂号,领取专用复式处方和《大病、特病门诊病历》(以下简称门诊病历)方可就医。

(六)参保职工出院时,及时结算本人自付的医疗费用(含起付标准)后,方可出院。

生病就诊该如何报销等问题

(五)医生在接诊时,应认真核实患者身份,严格执行大病、特病“三定”规定,对符合本病种疾病的参保职工,其定点门诊医院方可开具与其病种相关的检查、治疗和用药单据,否则应按自费处理。

(七)定点医院应严格执行国家、省制定的三个目录,不开“人情方”、“大处方”,门诊用药一般不超过3日量,慢性病不超过7日量,特殊病可放宽15日量;出院带药必须与本病有关的药品,一般不超过7日量。

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(六)参保职工如持定点医院外配处方到定点零售药店购药时,其外配处方须经医院医保办加盖“医保专用章”方司购药,否则费用自理。

第八条 因病需要基本医疗保险药品目录以外的药品,必须征得参保职工本人或其亲属同意,属自费药品须加盖“自费”印章,由参保职工自付费用,不得计入参保基本医疗费用之内。

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(七)《门诊医疗证》限参保职工本人使用,不得转借他人或涂改,如发现违规行为,定点医院应及时通知有关部门将证收回,停止其享受门诊医疗待遇。如有遗失,应及时报告所在单位,由单位统一到市劳动保障行政部门办理补领手续。

第九条 参保职工应遵守基本医疗保险药品目录,不得指名要药,不得要求超规定开药。

医保报销前提

三、医务审核

第十条 定点医院严格掌握各项检查和化验指征,近期内已做过的检查,不重复做。需进行特殊检查和治疗的应严格审批制度,由定点医院经医师填写特殊检查、治疗申请单,科主任签署意见,院医保办批准。

1.参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药,或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。

(八)大病特病的医务审核,以国家制定的《三个目录》及《暂行办法》相关规定为依据,严格执行“定病种、定药品、定医院”规定,认真复核,对违反医疗保险政策规定的医疗费用,统筹基金不予支付。

第十一条 参保职工住院医疗待遇:

2.参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

(九)每月初第一周内,定点医院应将相关结算材料报送医保中心审核。结算材料应包括以下内容:

1、住院起付标准(以全市上年度职工年平均工资为基数):

3.参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。

淮南市基本医疗保险专用收据、专用处方、费用结算单、费用清单、特检特治申请单、费用汇总表、费用情况登记表。

一级医院 二级医院 三级医院

4.除北京市基本医疗保险19家A类和中医、专科定点医疗机构可直接就医外,参保人可选择4家(其中至少包含1家社区医院)适合自己、方便就医的定点医疗机构。如发生急诊,本地或异地的定点医院均可以报销。

以上大病、特病就医资料都需加盖大病、特病专用章,数据须另行汇总制表。

首次住院 6% 8% 10

北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单

(十)《门诊病历》上必须有详实、规范的病史记录:《证历》上必须如实记录每次发生的符合医保规定 的费用。

第二次及以后住院 5% 7% 9%

中国医学科学院北京协和医院

(十一)医院提供的费用明细清单、药品处方等单据,各项收费项目要有明细记录,且有患者或家属签字认可。

2、起付标准以上的住院医疗费用,由管理中心和参保职工按“分段计算、累加支付”的办法分别支付。

首都医科大学附属北京同仁医院

(十二)医院的诊疗行为应根据患者病情,遵循“合理检查、合理用药”原则,不得滥检查、滥用药,严格控制用药剂量。

住院医疗费用 在职职工个人自付比例(%)退修(职)人员个人自付比例(%)

首都医科大学宣武医院

(十三)医保中心在审核中如发现问题,及时通知医院,医院医保办应在二个:工作日内(节假日顺延)与医保中心医务科联

一级及以下医院 二级医院 三级医院 一级及以下医院 二级医院 三级医院

首都医科大学附属北京友谊医院

四、统筹基金支付范围、标准及结算办法(十四)大病、特殊疾病患者门诊就医购药费用纳入统筹基金支付医疗费用的范围必须是符合基本医疗保险《三个目录》管理规定的用药、诊疗和服务设施标准及相关规定,超过规定范围的费用统筹基金不予支付。

起付标准以上——3000元 14 16 18 9 13 16

北京大学第一医院

(十五)—个参保年度内,单病种门诊就医购药发生的费用,设定单病种最高限额,超过限额的费用由参保职工个人自付

3001元——6000元 16 18 20 11 15 18

北京大学人民医院

1、冠心病(有心肌梗塞史),年度本病种最高支付限额标准为:3000元。(含自付比例,不含个人起付标准:下同)

6001元——10000元 12 14 16 7 11 14

北京大学第三医院

2、高血压病Ⅲ期3000元。

10001元——15000元 10 12 14 6 9 12

北京积水潭医院

3、糖尿病3000元。

15001——最高支付限额 8 10 12 5 8 10

中国中医科学院广安门医院

4、精神疾病恢复期<有过住院史)1500元

3、特例检查、治疗项目或者单价在200元(含200元)以上的其它物理检查治疗项目,如动态心电图、CT和ECT、核磁共振、血流变分析、彩色多普勒、脑地形图、体外震波碎石、高压氧汉疗、射频治疗、血液透析、腹膜透析、腹腔镜手术、使用1000毫安X光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、X光刀、伽玛刀手术、安装人工器官(人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、关节、晶体)等发生的医疗费用,先由参保职工本人自付30%后,再按有关规定计入基本医疗费用。

首都医科大学附属北京朝阳医院

5、系统性红斑狼疮3500元。

第十二条 参保年度内参保职工住院费用一次或累计超过统筹基金最高支付限额后,管理中心不再支付,超出的部分,按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》给付。

中日友好医院

6、帕金森氏综合症2500元。

第十三条 参保职工转院、转诊,具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险转院转依管理暂行办法》输。

北京大学首钢医院

7、再生障碍性贫血4000元。

第十四条 参保职工不遵医嘱拒不出院,自医院通知出院的第二天起发生的一切费用,由本人自理。

首都医科大学附属北京中医医院

8、恶性肿瘤放、化疗;慢性肾功能不全:器官移植的抗排异三个病种,单病种按基本医疗保险住院医疗费统筹基金最高支付限额标准执行。

第十五条 参保职工可持定点医院处配处方,凭《结算卡》到定点零售药店购属于基本医疗保险用药范围内的药品。

首都医科大学附属北京天坛医院

2001年大病、特病患者门诊医疗费用按《暂行办法》规定,从3月份实施,个人起付标准和单病种最高限额按7个月标准计算。

第十六条 定点零售药店应按规定加强处方药和非处方药分类管理。出售外配处方必须由定点医院师开具“复式处方”,院医保办盖章,药店药师审核工程师开具“复式处方”,院医保办盖章,药店药师审核签字后方可售药,并将处方保存2年以上备核查。

北京世纪坛医院

(十六)患大病、特病的参保职工发生的门诊医疗费用,先由个人垫付。2001年度内累计超过个人起付标准后,再按最高限额内实际发生的医疗费用的80%部分由统筹基金支付,20%部分个人自付。结算时,个人自付部分的费用(含个人自费部分)由定点医院收取,属于统筹基金支付的由定点医院与医保中心结算后退还给个人。

对外配处方药不得擅自更换或代用。必要时经定点医院开方医师更换或重新签名后,方可售出。

北京市健宫医院

(十七)享受门诊待遇的参保职工在同一参保年度内发生的门诊医疗费用,可累加计算,按规定结算。

定点零售药店不得向参保职工出售麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。

北京市房山区良乡医院

(十八)大病、特病门诊医疗费用原则上一个月结算一次。

第十七条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

北京市大兴区人民医院

1、在一个月内,大病、特病门诊医疗费用达到3000元以上(含3000元)即可以结算。3000元以内需累计到3000元以上再由其定点医院结帐报送。

第十八条 本暂行办法自颁布之日起施行。

北京市石景山医院

2、单病种限额不到3000元的,门诊医疗费用达到该病种最高限额后,也予以结算。

如何办理医院变更业务

3、一个人申报两种大特病待遇并获批准的,其起付标准和单病种最高限额分别计算。

1.在职员工通过所在单位直接办理变更医院,当日办理次日即可生效,办理时间为每月5-25日;

4、一个参保年度终结了后,不论是否达到最高限额,都应该及时结帐。

2.“一老一小”中,医疗关系在户口所在地街道社保所的,通过街道社保所变更;关系在学校的通过学校变更,办理时间为每年9月1日-11月31日。

(十九)享受门诊医疗待遇的参保职工在大病、特病门诊治疗期间,因病情况恶化需住院治疗的,其住院费用按基本医疗保险住院规定执行。参保年度内门诊及住院费用合并计算,超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,享受大额医疗保险。

具体报销比例

五、档案管理

1.城镇职工医保门诊报销比例

(二十)定点医院必须建:立大病、特病档案管理制度,要逐人建档,专项管理,妥善保管各种相关资料,不得遗失,否则责任由医院承担。

1.在职职工到医院的门诊、急诊看病后,1800元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%,最高限额可报2万元

(二十一)定点医院应主动配合医保中心做好大病、特病档案抽查、复核等工作。

2.70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是85%、90%;

六、其它

3.70周岁以上的退休人员,1300元以上无论什么医院,都可以报销90%;

(二十二)本实施意见有关政策规定在一个参保年度结束后,根据实际情况可予以调整。

4.无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元

2.城镇职工医保住院费用报销比例

1.起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元。

2.报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算。

3.支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。

3.城镇居民报销比例

4.新农合报销比例

从2017年起,包括老人、学生儿童、无业居民等在内的城镇居民医保报销水平将提高,门诊报销封顶线从2000元统一至3000元,住院报销封顶线也提至18万元。同时,城乡大病患者大病保险报销比例也提高了10%。

5.大学生报销比例

大学生参加城乡居民基本医疗保险,以当年7月1日-次年6月30日为一个保险年度,基本医疗保险待遇从7月1日起生效,并按未成年人医疗保险规定报销医疗费用。

特殊病就医政策

医保特殊病种

恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗

肾透析

肾移植术后抗排异治疗

血友病

再生障碍性贫血

肝移植术后抗排异治疗

肝肾联合移植术后抗排异治疗

心脏移植术后抗排异治疗

肺移植术后抗排异治疗

1.患以上疾病的参保人员如需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。

2.这九种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。

3.办理完特殊病备案手续后,在选定的定点医疗机构进行相关门诊治疗时,可享受住院的报销比例,且360天内只收取一个起付线,减轻了患特殊病的参保人员门诊就医负担。

4.患特殊病的参保人员只需在所选的特殊病定点医院填写申报表,由医师签字后,持社保卡到医院医保办公室办理备案手续。完成备案后,即可在该院进行治疗,无需再到单位、经办机构办理手续。

医保报销流程

需提供报销票据及材料:

1.门诊:收据、药品处方、检查治疗费明细;

2.住院费用:收据、费用清单、结算单、医学诊断证明;

3.各种检查化验报告单都必须附明细。

报销提示:

1.医保已实时结算的费用报销需填写《保险金给付申请书》,索赔金额按收据个人自付包括累计计算。医疗费累计超过1万元以上需提供身份证复印件;

2.由于年底报销人员较多,可分散到年中随时报销,务必当年内报销。

报销药费如何支付给本人

其他问题

Q:自付和自费有什么区别呢?

A:自付:指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括:起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。

自付:指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品,如果自费的比例为10%,则自己要承担10元。

内部公函六码中特,自费:指标注为“全自付”的药品、检查费用总额,需患者自己支付。

Q:哪些医院是不需要选为医保定点医院,也可以直接报销的?

A:依据《关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的通知》,定点中医和定点专科医疗机构,为全市参保人员的定点医疗机构,参保人员可直接到上述医疗机构就医;依据《关于印发《北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法》的通知》,北京市基本医疗保险参保人员可直接到A类定点医疗机构就医,不受个人选定的定点医疗机构限制。

Q:社会保障卡医保账户余额为零怎么办?

A:社保卡上一般都有两个帐户,即社保帐户和银行帐户,这两个帐户相互独立账户内的资金不能互转。金融功能在银行使用,相当于银行卡一样;社保功能则是在社保机构、医院和药店使用。如果是在银行ATM机上查询余额,而且没有在这张卡上存过钱,那么查询到的余额肯定为0,因为查询的是银行账户,不是社保账户,而缴纳的社保的钱是在社保账户里的。

来源:北京市医保局 北京市人力社保局 北京本地宝

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